重症急性胰腺炎病人出院带管的日常管理南京军区南京总医院胰腺炎治疗中心 放置引流管进行有效引流是重症急性胰腺炎治疗的灵魂,特别在胰腺炎合并感染阶段,其作用更为突出。然而,根据重症急性胰腺炎的病理生理特征,胰腺炎的治疗具有放置引流管多,带管时间长,病情易反复,需反复多次穿刺置管以及需较长时间进行康复锻炼等特点。正确与周到的引流管管理对提高重症急性胰腺炎的治疗效果有重要作用。现将我科重症急性胰腺炎病人引流管日常管理进行归纳总结,以方便带管病人出院后进行规范的治疗与护理,促进早日拔管康复。1.放置引流的指针1根据引流目的的不同,引流分为治疗性引流与预防性引流。重症急性胰腺炎治疗性引流的指针常为腹腔内有积液、积气、积脓、肠瘘、胰瘘、胰腺坏死组织等,预防性引流常用于密切的病情监测,设置观察窗口,以便于及时观察到病情的变化。2.拔出引流的指针拔出引流的指针有:引流管引流量逐步减少或消失,引流液形状无明显变化,无脓性液体引流出,患者全身情况好转,无寒战发热、腹痛、血象增高等感染症状或体征,窦道周围无明显渗液;影像学检查提示胰腺周围脓肿引流彻底,无包裹性积液、脓、血,造影检查无胰瘘肠瘘、胆道通畅。3.胰腺炎患者出院带管的日常管理腹腔双套管的管理:A.保证双套管在位,及时更换固定胶带或3M胶布,防止双套管脱出;B.保证负压装置切实有效,出院时一般均需购买负压真空机,调节适当的负压值(),保证引流瓶密闭,防止漏气造成负压不足;C.保证双套管有效工作,分清进水与负压吸引通道,并保持通畅,间断活动负压内套管,保证头端无坏死组织堵塞;D.及时换外用冲洗袋,防止干吸;E.注意观察引流液形状有无变化,必要时需计算引流出入量。如引流液性状或引流量出现变化需及时和主管医生联系咨询。腹腔猪尾巴管的管理:A. 保证猪尾巴管在位,及时更换固定胶带或3M胶布,防止脱出;B. 保证引流通畅,我科猪尾巴管的使用分为单纯引流与协同引流;C. 单纯引流指该引流管只引流一个区域脓腔,且该脓腔无其他出口,早期需冲管引流,后期坏死组织减少后可被动引流,但需保证引流管通畅,常规的方法是将引流管尾端与引流袋直接连接橡皮管,给予间断挤压橡皮管以达到促进脓腔引流保持管路通畅的目的;D. 协同引流指同一引流区域有大于或等于两个以上引流装置,通常这些引流管均可互通,日常管理中需间断给予连接外用冲洗水进行冲洗以达到洗刷、稀释脓液,促进脓腔的彻底引流,促进脓腔壁肉芽生长的目的。冲洗时可一根进水,其他引流管引流,各个引流管交替进行,如冲洗引流液流速较慢,可适当轻微(活动幅度<2cm)活动引流管。冲洗时需注意观察,保证引流通畅,达到“有进有出,进出平衡”;E. 注意观察引流液形状有无变化,必要时需计算引流出入量。如引流液性状或引流量出现变化需及时和主管医生联系咨询。红色导尿引流管的院外管理:A. 保证红色导尿引流管在位,及时更换固定胶带或3M胶布,防止脱出;B. 保证引流通畅,我科红色导尿引流管的使用分为单纯引流与协同引流;具体管理方法同猪尾巴引流管;C. 更换红色导尿引流管常常为病程后期,窦道基本成熟,冲洗时可将引流管进行较大幅度的活动,以达到最大的引流效果,但需保证冲洗前后管路位置不变;D. 冲洗时需注意观察,保证引流通畅,达到“有进有出,进出平衡”;E. 注意观察引流液形状有无变化,必要时需计算引流出入量。如引流液性状或引流量出现变化需及时和主管医生联系咨询。 鼻肠管的管理A.鼻肠管作为重症病人的营养通道,其作用在治疗过程中至关重要2;B.鼻肠管的管理从两方面进行:第一 从营养管本身考虑:保持管路通常,这就需要认真细致周到的冲管,及时发现管路的不畅与堵塞,并及时有效的解决。常用的冲管液为温开水、可口可乐、碳酸氢钠溶液等,冲管频率为1次/小时~1次/4小时;保持管路在位,间断更换固定胶布,活动时注意对鼻肠管进行保护,防止牵拉、拖拽、移位等;第二 从鼻饲技术考虑:认真选择鼻饲营养品种,尽量灌注稀薄少渣食物,因病情需要需灌注含纤维素较多且较为粘稠的食物时,需适当增加冲管频率;尽量持续匀速输注,必要时行肠内营养输液泵输注;尽量避免含固体颗粒样食物输注,输注前需进行过滤,输注后需冲管;注意输注食物的温度、输注食物的相互作用、重力输注时营养液悬挂高度等因素的综合影响。4.出院带管相关并发症的处理腹部引流管并发症常见为管路的脱出、堵塞、局部出血、感染、消化道穿孔、肠瘘等,一般发生率较低,如出现上述情况,需立即就近前往医院就诊处理,严密观察,并积极与管床医生联系咨询;出院带鼻肠管主要并发症为管路堵塞或脱出,如出现上述情况,给予加强冲管,并联系管床医生,医生根据病情需要建议进行经胃营养或重新放置鼻肠管。出院带管继续康复治疗在胰腺炎的治疗中起着重要作用,患者及其家属要对其充分认识,熟练掌握,消除陌生感与畏惧感,在院外给予患者细致周到的管理,促进病情的早日康复。参考文献:1. 伍晓汀, 周勇. 腹腔引流管的正确选择和合理应用. 中国实用外科杂志, 2005, 25(1): 35-36.2. 黎介寿. 肠内营养——外科临床营养支持的首选途径. 肠外与肠内营养. 2003;10(3):129-130.
最新一期《The new england journal of medicine》指出:对于有心血管疾病高危因素的人群,地中海饮食可以明显减少心血管意外的发生率。地中海饮食:是指有利于健康的,简单、清淡以及富含营养的饮食。营养学家发现生活在欧洲地中海沿岸的意大利、西班牙、希腊、摩洛哥等国居民心脏病发病率很低,普遍寿命长,且很少患有糖尿病、高胆固醇等现代病,经过大量调查分析谜底逐渐被揭开,发现这与该地区的饮食结构——“地中海式饮食”有关。此前的诸多研究显示地中海式饮食可帮助降低罹患心脏病、中风、认知障碍(如阿尔茨海默病)的风险。地中海饮食食谱:1、膳食富含水果、蔬菜、五谷杂粮 富含该类食物的均衡食谱可以促进健康,控制体重。这类食物主要提供维生素、矿物质、能量、抗氧化剂及纤维。地中海沿岸各个国家饮食结构固有不同,但有一种蔬菜是各国的菜谱里都不会缺少的,那就是番茄,番茄可以抑制胆固醇的氧化,减少患心脏病的风险。番茄素的一个显著特点是抗癌,尤其对胃癌、结肠癌、直肠癌、前列腺癌等的预防非常有效。五谷杂粮则包括小麦、大麦、燕麦、大米、稞麦、玉米等等。为了防止大量维生素、矿物质、纤维被破坏,加工烹饪的时候应尽量简化。用粗粮制成的面条和面包主要成分是碳水化合物。碳水化合物没有提供给人体更多的营养物质,但它被消化后转化成糖,为身体这架机器的正常运转注入了能量。在地中海人的典型食谱中,面条通常只是前菜和头盘,并不当作主食吃,三明治吃得也很少,所以实际上地中海饮食法中的面食并不可怕,人们按照传统的地中海食谱吃面食,既能保证身体得到足够的“燃料”,又不会发胖。2、橄榄油是地中海饮食的核心。当地居民普遍有生吃橄榄的习惯,并用橄榄油作为食用油来烹饪、烘烤食品和调拌沙拉、蔬菜。橄榄油味道有点辛辣,富含不饱和脂肪酸.是非常健康的油脂,有助于降低胆固醇水平。胆固醇很容易沉积在动脉血管中,造成动脉硬化和阻塞。而橄榄油的另一好处是能使血液变稀,有助于防止形成微小的血液凝块,从而防止心肌梗塞等心脏疾病的发生。轻榨优质橄榄油尤其富含有利健康的好脂肪、营养素和矿物质。3、坚果、豆类、种子是健康脂肪、蛋白质和纤维的重要来源。它们丰富了地中海菜肴的美味与口感。豆类能缓慢、平稳地把糖分释放到血液中,只要每天摄取25克豆类蛋白,就可降低血液里的胆固醇和其他有害血脂如甘油三酯的含量,如果再配合低胆固醇和低饱和脂肪饮食,则可降低心脏病的发病率。豆类蛋白对癌症、肾病及糖尿病等的治疗也有帮助。4、香料香料的运用可以改善食物色香味,同时减少烹饪中油盐的用量,使菜肴变得清淡健康。同时,香料本身富含广谱抗氧化剂。添加大量多样的香料是地中海美食的一大特色。常吃大蒜对减少高血压发病率的概率在1/3以上。大蒜最显著的好处是能降低胆固醇水平、降低血压和血液黏稠度。而高胆固醇、高血压和高血黏度正是心脏病的三大元凶。5、酸奶、奶酪每日少量适量吃些酸奶或奶酪也是地中海膳食的一个特点。该类食品中的钙能促进骨骼健康。低脂脱脂的乳制品也降低了该类食品中原有脂肪带来的副作用。 地中海式饮食6、鱼虾海鲜鱼虾海鲜可以给食用者提供大量健康的蛋白质。金枪鱼、鲱鱼、沙丁鱼、三文鱼、鳊鱼富含对心脏有益的亚麻脂酸(Ω-3脂肪酸)。地中海海域盛产沙丁鱼,沙丁鱼肉中含有丰富的Ω-3脂肪酸,有助于降低血液黏稠度和血压,保持正常的心律,提高有益的高密度脂蛋白的水平。科学研究发现,如果人体摄入较多的Ω-3脂肪酸,能够大大降低心脏病发病的风险和预防心跳停止导致的猝死,对关节炎、抑郁症等疾病的发生也有很好的控制作用。含有类似营养的贝壳类海鲜有:蚌、蛤、虾等。烹调鱼虾时应少用面糊油炸。 7、鸡蛋是优质蛋白质的主要来源,尤其适合不吃肉的人。地中海地区居民烹调鸡蛋的主要方式是用于烘烤食品中。8、猪肉、牛肉、羊肉(统称为红肉)地中海地区居民只吃少量红肉,并主要吃瘦肉。与红肉不同,家禽富含蛋白质而少含饱和脂肪酸,所以更健康。肉馅的肥瘦肉比例最好是1:9。9、红酒红酒对心脏有益是大家公认的。但饮酒要适量,男性每天不超过两杯,女性不超过一杯。而且饮酒时要保持愉快、豁达的心情。还要特别注意的是,某些药物和酒精产生化学反应,此时是否能饮酒要遵医嘱。10、水生命之源。每天适量饮水有益于保护身心健康、保持好的心情、保证精力充沛。对水的需求因人而异。每个人应该根据自身体重、运动量等情况决定饮水量。
重症急性胰腺炎(SAP)的救治是相当棘手的临床难题。SAP不仅病程长,而且并发症多,病死率很高。患者往往因病情而不能或不允许正常进食,因此肠外营养(PN)或肠内营养(EN)支持成为整体治疗中的重要组成部分。在长达2~3个月的病程中,SAP患者可能需接受多次手术,还随时受到脓毒症的威胁,各器官功能处于极为脆弱的状态。此时的营养支持治疗既要维持患者的营养状态,又要保护脏器功能不受损害,不允许顾此失彼。 营养支持的原则 许多学者对机体在应激状态下的代谢变化已经作了深入的研究,包括确切的能量需求、营养素的代谢特点,以及肝脏和肠屏障功能受损的机制及意义等。这些研究的结果,强调了营养支持必须遵循“代谢支持”的原则,即营养支持必须符合机体患病时代谢变化的规律,必须以保护器官功能为前提。SAP的病情危重,机体有明显的内环境紊乱和器官功能受损,此时实施营养支持就更应慎重,既不能违反原则,还要重视“个体化”。 营养支持的时机和方式 关于营养支持的起始时机,目前认为早期EN能减轻患者全身炎症反应综合征(SIRS)的程度,从而可能使病情趋向平稳,这种观点也已进入指南。但早期SAP患者胃肠道功能广泛受累,肠动力很差,EN实行存在困难。故治疗的重点是努力调整患者的内环境,包括改善微循环状态、提高氧供、抗感染,以及纠正水电解质和酸碱失衡等,同时积极建立空肠营养通道,逐步增加营养供应及调整营养种类,关注机体合成与分解平衡。值得注意的是,在应激高峰期间,患者受内分泌等因素的影响处于高分解状态,即使给予营养支持也不易促进合成代谢。 在病程的前2周内,从“代谢支持”角度,应该采取“低热量供给”的原则。所供热量不宜太多,1500 kcal/d 较为合适,否则容易增加肝脏负担,导致肝功能受损。由于SAP很容易损害胰腺的内分泌功能,患者普遍会有高糖血症表现,需给予严格的血糖控制。近几年国内外学者对应激后的胰岛素抵抗(insulin resistance)作了大量研究,发现持续高血糖可使各种感染性并发症的发生率显著增高。对于SAP患者,严格控制高糖血症就显得极为重要。肠外营养(PN)的实施使胃肠道得到了充分的休息,胰腺的外分泌也大为减少,对控制病情是有积极意义的。但同时会出现另一方面的问题,即长期禁食所导致的肠屏障功能障碍。大量实验及临床研究提示,由于肠道缺少了食物的刺激,又不能直接从食物中获得营养,肠黏膜随之发生萎缩,肠屏障功能也发生障碍。后者的严重后果是可以导致细菌及内毒素移位,引发毒血症或肠源性感染。临床研究已证实,在SAP继发感染的脓液细菌培养中,几乎都是肠道来源的革兰阴性菌。对于这一问题,大量的研究证实补充谷氨酰胺(Glutamine,Gln)具有防止肠黏膜萎缩、保护肠屏障功能的良好作用。SAP患者采用EN的时机取决于肠道的功能状态,个体差异很大。最常用的EN途径是鼻肠管,强调导管前端必须到达屈氏韧带以下10 cm的空肠。否则输入的EN制剂可能返流至十二指肠而刺激胰液分泌,使病情出现反复。为使患者对EN耐受,应选择易于消化的含多肽的EN制剂,必要时要降低输入浓度(12%),减少总输入量(500~1000 ml/d)。保护肠屏障功能,只需输入EN总量的10%~20%就能发挥作用。其他的EN途径还有内镜辅助下的空肠置管(PEJ)及术中的空肠造口管,都可酌情考虑采用。 SAP患者的预后是综合治疗的体现,恰当、及时地外科处理所起作用是不容置疑的,但正确的营养支持也是治疗中的一个不可忽视的重要环节。(部分观点来自互联网)
病人入院时的影像学资料:穿刺治疗后:
正常的饮食中,碳水化合物提供了人体需要的大部分热量,同时另外的两大营养成分:蛋白质、脂肪也是人体生理所必须。合理的食物摄取对疾病的恢复有着重要作用,而对所食用的食物的了解是制定合理饮食的前提。 结合互联网上及相关文献,现将日常常见食物的热量及其组成罗列如下:米饭:一般热量在110kcal/100g(一小碗)左右,主要为碳水化合物占30~35%,蛋白质含量在3%左右;脂肪含量低,此外还富含有镁、磷、钾、钙、维生素等。馒头:为北方地区常见主食,热量约为200kcal/100g(一个),膳食纤维含量较米饭高,钠、钾、钙、硒含量也较高,其他营养素组成相仿。白粥:50kcal/100g(1/3小碗),易于消化,减少胃肠道负担,胃肠道刺激小,富含b族维生素及其他矿物质。 胰腺炎病人长期禁食,当病情稳定恢复经口饮食时,需有规律、按步骤、阶梯式恢复饮食。在全面评估病情(致病原因有无去除、发病时间、病情进展、胰腺周围有无感染、积液有无包裹、有无消化道瘘等等)后,先经口饮水,无不适症状后逐步过渡到清淡流质饮食,直至恢复正常饮食。病情痊愈后仍因注意饮食结构,忌烟酒油腻忌暴饮暴食等。